Luchtzak mycose, doe niet alsof uw neus bloedt!

Luchtzak mycose is een aandoening die bij weinig paardenliefhebbers bekend is. De ziekte komt geleidelijk aan meer en meer voor in onze contreien en is meestal fataal als ze niet tijdig vastgesteld wordt. Het betreft een schimmelinfectie die de luchtzakken van het paard aantast met uiteindelijk slikproblemen en een niet te stelpen fatale neusbloeding tot gevolg.

Wat is een luchtzak?

Elk paard heeft twee luchtzakken die zich aan beide kanten van de keelstreek bevinden. Deze luchtzakken zijn zakvormige uitpuilingen van de buis van Eustachius. Deze buis vormt een verbinding tussen de keel en het oor  bij het paard. Deze luchtzak is dus gevuld met lucht en is radiografisch duidelijk waarneembaar als een radiolucente zone (Foto 1). De functie van de luchtzak is tot op heden controversieel maar wat vaststaat is dat er enkele zeer belangrijke structuren langs of doorheen deze luchtzakken lopen. 

Bloedvaten:

Enkele van de belangrijkste arteriën van het hoofd lopen langs de wand van de luchtzak. De hoofdslagader (arteria carotis communis) vertrekt vanuit het hart en voert langs de hals zuurstof rijk bloed naar het hoofd en de hersenen. De hoofdslagader splitst ter hoogte van het hoofd in enkele grote vaten die deel uitmaken van de wand van de luchtzak (arteria carotis interna, arteria carotis externa en de arteria maxillaris). (Foto 2)

Zenuwen:

De kopzenuwen zijn 12 zenuwen die vanuit de hersenstam vertrekken om verschillende structuren te bezenuwen. Enkele van deze kopzenuwen (IX, X, XII) lopen dwars doorheen de luchtzak en kunnen in geval van luchtzak mycose typische zenuwsymptomen veroorzaken. De tong-keel zenuw of nervus glossopharyngeus (IX) bezenuwt de tongspieren en de keel. De nervus vagus (X) is een belangrijke zenuw die enorm veel spieren innerveert zoals bijvoorbeeld de stembanden en het strottenhoofd. De nervus hypoglossus (XII) bezenuwt onder andere de tong. (Foto 2)

Hiernaast liggen ook enkele zenuwcentra van het autonome zenuwstelsel (sympatische ganglia) in de nabijheid van de luchtzak.

Schimmelinfectie

Zoals de naam doet vermoeden is luchtzak mycose een aandoening waarbij een schimmelinfectie zich manifesteert ter hoogte van de luchtzak. Veelal wordt hierbij een typische schimmel, Aspergillus Fumigatus, geïsoleerd. Hoewel deze schimmel over gans de wereld wijdverspreid is, gaat deze zich enkel onder bepaalde omstandigheden in de luchtzak nestelen. Niemand weet tot op heden waarom juist bepaalde paarden aangestast worden, maar het lijkt erop dat bepaalde klimatologische factoren een rol spelen. De toenemende temperaturen in onze regio ingevolge de opwarming van de aarde zou de hogere prevalentie van deze dodelijke aandoening de laatste jaren kunnen verklaren.

De Aspergillus schimmels zullen, eenmaal gevestigd in de luchtzak, een plaats zoeken waar ze zich optimaal kunnen vermeerderen. Schimmels houden van warme temperaturen en omdat er zich in de luchtzak grote bloedvaten bevinden zijn dit ideale nestelplaatsten voor de schimmels. Bovendien zijn de arteriën ook de ideale bron van voedingsstoffen voor de schimmels. In de meeste gevallen zal de arteria carotis interna gekoloniseerd worden door de Aspergillus (Foto 3 a en b, Foto 4).

Symptomen

In eerste instantie zal de schimmel symptoomloos groeien zonder dat het paard er iets van voelt en zonder dat u als paardeneigenaar er iets van merkt. Daarom is deze aandoening juist zo gevaarlijk. Uiteindelijk krijgen de meeste paarden wat neusvloei. Het probleem is dat ook tal van andere eerder onschuldige aandoeningen, zoals sinusitis, faryngitis, enz ook gepaard kunnen gaan met neusvloei zodat men niet meteen ongerust is. 

Bloeding

Het belangrijkste, meest typische maar meteen ook het gevaarlijkste symptoom van luchtzak mycose is het optreden van neusbloedingen. Zoals eerder vermeld zal de schimmel zich veelal op de wand van de bloedvaten in de luchtzak vestigen (meestal arteria carotis interna). Hierbij wordt de bloedvatwand aangevreten waarbij aanvankelijk kleine bloedingen ontstaan. Het bloed komt via de luchtzak in de keel en wordt uitwendig vaak gezien als een bloedneus. 

Deze kleine bloedingen blijven echter niet onschuldig want hoe meer de schimmel groeit, hoe meer de bloedvatwand zal worden beschadigd. Indien de aandoening niet op tijd wordt onderkent zal dit finaal lijden tot een fatale arteriële bloeding die onstopbaar is en zal leiden tot een hyperacute sterfte van het paard. 

Zenuwsymptomen

De schimmelinfectie zal naast bloedvaten ook de zenuwen die zich in de luchtzakwand bevinden gaan aantasten. Dit gaat gepaard met specifieke zenuwsymptomen die, na het behandelen van de aandoening, al dan niet zullen verdwijnen. Dit is afhankelijk van de ernst en de duur van de symptomen.

Dysfagie: dit betekent dat paarden moeilijk kunnen eten en slikken. Door de aantasting van de innervatie van de tong en keelspieren zullen aangetaste paarden vaak langzaam en moeilijk eten en het voedsel uit hun mond laten vallen. Indien een paard dergelijke symptomen vertoont is een mondonderzoek aangewezen maar zeker ook een endoscopisch onderzoek van de keel en luchtzakken.

Cornage: de bezenuwing van van de stembanden en het strottenhoofd wordt vaak aangetast bij luchtzak mycose. De symptomen van cornage zijn: snurkend geluid bij inspanning, inspanningsintolerantie, verminderde prestaties. De diagnose is snel gesteld via een endoscopisch onderzoek. Indien uw paard om onverklaarbare redenen symptomen van cornage vertoont is een onderzoek van de luchtzakken zeker aangewezen. (Foto 5)

Horner-Syndroom: dit zeldzame syndroom wordt veroorzaakt door schade van de ‘sympatische zenuwen’ en wordt gekenmerkt door onverklaarbare zweetplekken, veelal aan de aangetaste zijde, het afzakken van het bovenste ooglid, uitpuiling van het derde ooglid en gestuwde, rode slijmvliezen.

Andere zenuwsymptomen kunnen voorkomen maar zijn zeldzaam. In ernstige gevallen van dysfagie kunnen paarden zich zo zwaar verslikken dat er een longontsteking optreedt.

Wat is hier aan te doen?

Elk geval van luchtzak mycose wordt als een spoedgeval gezien. Paarden die plots om onduidelijke reden een bloedneus vertonen moeten onmiddellijk verder onderzocht worden om de oorzaak van de bloeding te achterhalen. Via endoscopie kan de dierenarts vaststellen waar het bloed vandaan komt. De meest voorkomende oorzaken voor een unilaterale bloedneus zijn:

• een onschuldig gesprongen adertje in de neus: meestal in de zomerperiode ingevolge hoge temperaturen. 
  
• een tumor van het ethmoid (zeefbeen)
  
• vreemd voorwerp
  
• schimmelinfectie in de luchtzak
  

Indien het paard uit beide neusgaten bloed komt het meestal van dieper en gaat het veelal om een longbloeding. Dit treedt meestal op tijdens arbeid, inspanning en het bloed dat uit de neusgaten komt heeft dan een typisch schuimend aspect.

Een volledig endoscopisch onderzoek van de neus, keel, luchtzakken en trachea is dus noodzakelijk bij elke vorm van neusbloeden om tot een juiste diagnose te komen.

Indien een ernstige luchtzakmycose vastgesteld wordt moet het paard in spoed naar een gespecialiseerde paardenkliniek overgebracht worden om de aangetaste slagaders te tromboseren, droog te leggen. Als er geen bloedstroom meer is kan het paard ook niet meer verbloeden. Enkel de hoofdslagader in de hals afbinden is onvoldoende omdat er retrograde bloedtoevoer is vanuit de hersenen (cirkel van Willis) naar deze aangetaste bloedvaten in de luchtzak. Om dit te voorkomen zijn er door de jaren heen verschillende technieken ontwikkeld en toegepast. De meest efficiente techniek met de grootste slaagkans en de minste complicaties is de « coil embolisatie techniek ». 

Chirurgische ingreep: ‘Coil embolisatie techniek’

Bij Equitom gebruiken we de nieuwste en minst invasieve techniek (coil embolisatie). Deze kent zijn oorsprong in de humane geneeskunde, namelijk bij de interventie radiologie. De operatie bestaat erin om via de hoofdslagader in de hals (arteria carotis communis) een katheter op te schuiven tot in de aangetaste arteriën (Foto 6). Hierbij wordt gebruik gemaakt van een contrastvloeistof en een speciaal beeldvormingsapparaat, de fluoroscoop, om de weg naar het juiste bloedvat te vinden. Eenmaal op de correcte plaats worden via de katheter speciale veertjes (‘coils’) in het bloedvat geplaatst om de bloedtoevoer te stoppen (Foto 7). Deze veertjes worden op het hoogste en laagste punt van de luchtzak geplaatst om zo de normograde en retrograde bloedvloei ter hoogte van de luchtzak te stoppen in elke grote arterie die in de wand loopt (Foto 8).

Deze elegante techniek zorgt voor een drastische vermindering van de operatietijd vergeleken met oudere methodes, is minimaal invasief en zeer efficiënt maar behoeft wel de nodige expertise, precisie en specifieke apparatuur.

Medicamenteuze therapie

De chirurgische ingreep beschermt het paard tegen verbloeding en vermindert de toevoer van voedingsstoffen naar de schimmels maar is vaak onvoldoende om de schimmels volledig af te doden. Hiervoor is een bijkomende medicamenteuze behandeling noodzakelijk. Het paard wordt dus na de operatie zowel systemisch (orale medicatie) als lokaal behandeld met schimmeldodende medicatie. Bij de lokale therapie wordt via de endoscoop een geneesmiddel rechtstreeks op de schimmelplek gesproeid.

De behandeling van luchtzak mycose is essentieel en levensreddend maar ook al herstelt het paard volledig van de schimmelinfectie kunnen er blijvende symptomen optreden. De opgelopen zenuwschade kan nog lang na het afdoden van de schimmels persisteren. Sommige paarden herstellen na verloop van tijd volledig. Andere paarden lopen blijvende letsels zoals cornage en slikproblemen op. Het herstel hangt af van de ernst en duur van de aanwezige schimmelinfectie..

Indien nodig moet het paard ondersteund worden in de post-operatieve periode. Paarden met ernstige dysfagie hebben sondevoeding nodig om te eten.

TIPS

Indien uw paard de één of meerdere van de volgende symptomen vertoont , contacteer u best onmiddellijk uw dierenarts voor verder onderoek:

persisterende neusvloei; zeker als het maar uit één neusgat komt.

moeizaam eten, slikproblemen en eventueel voedsel uit de mond laat vallen: dit kan te wijten zijn aan zenuwschade in de luchtzak door een schimmelinfectie.

Een bloedneus is een alarmbel die niet mag genegeerd worden! Indien uw paard uit de neus bloedt dient dit zo snel mogelijk onderzocht te worden. Als het uit de luchtzak komt is een spoedopname en interventie levensnoodzakelijk.

VERGEET NIET

Luchtzakmycose is een ernstige aandoening die, indien ze niet (op tijd) behandeld wordt, dodelijk zal zijn voor uw paard!

Hoe sneller de schimmelinfectie vastgesteld wordt, hoe minder de schade aan bloedvaten en zenuwen en hoe hoger de kans op volledig herstel. Paarden die te laat geholpen worden hebben veelal blijvende schade aan de kopzenuwen met blijvende (slik)problemen tot gevolg. Sommige paarden moeten uiteindelijk zelfs na het overwinnen van de schimmelinfectie nog geëuthanaseerd worden omdat de zenuwschade te erg en irreversibel is en zij niet meer kunnen eten en drinken. 

In sommige gevallen treedt er een hyperacute ernstige neusbloeding op die zo erg is dat het paard binnen de 15 minuten zou doodbloeden. In dergelijke gevallen kan het onmiddellijk afbinden van de hoofdslagader in de hals (arteria carotis communis) door uw dierenarts levensreddend zijn. In veel gevallen komt men echter te laat. Als het toch lukt, moet het paard nadien onmiddellijk naar een gespecialiseerde kliniek getransporteerd worden om de slagaders in de luchtzak droog te leggen via de ‘coil techniek’.

Foto 1: Radiografische opname van het hoofd en de keel bij een paard. De radiolucente zwarte zone toont de luchtzak aan.

Foto 2: Endoscopisch beeld van een normale luchtzak. Het tongbeen (stylohyoid) ligt centraal in de luchtzak en verdeelt de luchtzak in twee compartimenten (lateraal en mediaal). Aan de rechter kant van het stylohyoid zien we de arterie (arteria carotis interna) die het meest wordt gekoloniseerd door de schimmel. Naast deze arterie zien we een plooi waarin enkele belangrijke zenuwen gelegen zijn.

Foto 3a en b: Endoscopisch beeld van een luchtzak met een milde aantasting van de wand. We zien een duidelijke plaque-vormige schimmel infectie. In dit geval is er geen nabijheid van bloedvaten of zenuwen.

Foto 4: Zeer ernstige kolonisatie van de luchtzak door schimmel (Aspergillus). Hierbij is de volledige anatomie van de luchtzak onherkenbaar en kan geen enkele structuur meer herkend worden.

Foto 5: Endoscopisch beeld van de keel van een paard met zenuwsymptomen ter hoogte van de keel (cornage). De innervatie van de stembanden en het linker arytenoid zijn beschadigd. Het linker arytenoid hangt duidelijk af en zal een snurkend geluid veroorzaken bij inspanning.

Foto 6: Intra-operatief beeld waarbij de hoofdslagader in de hals (arteria carotis communis) is vrijgeprepareerd en naar buiten is gebracht. Hierna wordt een geleidingskatheter in het lumen van de arterie gebracht.

Foto 7: Intra-operatief beeld. De chirurgen hebben de veertjes (‘coils’) net ingebracht op de juiste plaats. 

Foto 8: Fluoroscopisch beeld van de luchtzak-regio. Met behulp van een contrastvloeistof wordt gecontroleerd of er de arteriën nog doorgankelijk zijn. Dit is niet het geval dus is de operatie geslaagd.